Санкт-Петербург, Малый проспект, Васильевского острова, 63/14  

Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., д.62, лит.А     +7 (812) 333-03-92
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК
 +7 (812) 333-03-92

Санкт-Петербург,
Каменноостровский пр., д.62, лит.А

Санкт-Петербург, Малый проспект,
Васильевского острова, 63/14  
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК

Анкета первичного пациента

Вы можете сэкономить свое время, заполнив анкету дома.
Администратор распечатает Вашу анкету к Вашему приезду в клинику.
На успешность лечения может оказывать влияние общее состояние здоровья пациента, в том числе имеющиеся у него заболевания. Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями для некоторых медицинских вмешательств.
Вот почему врачу важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут правильно выбрать подходящее Вам лечение, предоставить обоснованные гарантии на выполненные работы. Просим Вас достоверно и внимательно заполнить этот бланк. Вся предоставленная Вами информация является медицинской тайной и не может быть передана третьим лицам.

ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Отвечая на вопросы анкеты, давайте ответ ДА или НЕТ по каждому пункту.
1.Заболевания сердца, пороки сердца, инфаркт миокарда, шунтирование и т.п.
2.Наличие кардиостимулятора
3.Заболевания сосудов (тромбофлебит и т.д.)
4.Инсульт
5.Повышение или понижение артериального давления
6.Заболевания легких (туберкулез, пневмония и т.д.)
7.Бронхиальная астма
8.Заболевания желудочно-кишечного тракта (колит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки)
9.Заболевания печени (гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь и т.д.)
10.Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит)
11.Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
12.Сахарный диабет
13.Черепно-мозговые травмы, сотрясения головного мозга, эпилепсия и др.
14.Заболевания центральной и периферической нервной системы, головные боли (в т.ч. беспричинные)
15.Заболевание крови (анемия и др.)
16.Нарушение свертываемости крови (склонность к кровотечениям, образованию тромбов)
17.Принимаете ли препараты, влияющие на свертывание крови?
18.Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа) – отит, гайморит
19.Глаукома (повышение внутриглазного давления)
20.Заболевание костной системы, суставов
21.Заболевания кожи (нейродермит, экзема и др.)
22.Венерические заболевания, Инфекционные заболевания
23.Проводилось ли исследование на ВИЧ
Если да, то какой результат
24.Грибковые заболевания (были, есть)
25.Была ли длительная необъяснимая лихорадка
26.Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
27.Онкологические заболевания
28.Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев
29.Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
30.Являетесь ли Вы донором, проводились ли переливания крови?
31.Проводились ли хирургические операции за последние 10 лет
32.Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.)
33.Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
34.Есть ли инвалидность?
35.Соблюдаете ли Вы особую диету (вегетарианство, веганство и т.п.)?
36.Проводилось ли ранее лечение под местным/общим обезболиванием?
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
37. * на местные анестетики
38.* на антибиотики
39.* на сульфанилимиды
40.* на препараты йода
41* на гормональные препараты
42.* на другие лекарственные препараты
43.* на пыльцу и растения
44.* на шерсть животных
45.* на другие вещества
46.* на пищевые продукты
47.Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
48.Состою на учете в лечебном учреждении
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
49.- Аллергические реакции
50.- Продолжительное кровотечение
51.- Потеря сознания
52.- Какие-либо другие осложнения во время и после лечения
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 53.Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
54.Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
55.Появление герпеса «простуды» на губах
56.Появление трещин губ, заед в уголках рта
57.Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка
58.Периодическое появление язв в полости рта
59.Хотелось бы изменить цвет или форму зубов
60.Периодическая или постоянная сухость во рту
61.Чувствую запах изо рта
62.Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК
63.Вы беременны?
64.Являетесь ли Вы кормящей матерью?
65.Имеется ли нарушение менструального цикла
66.Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят:
- результаты лечения;
- гарантии на овеществленные результаты предоставленных медицинских услуг.
Я знаю:
- что в случае приема лекарственных препаратов, изменениях в состояния моего здоровья, перед посещением стоматолога, мне надо сообщать ему об этом.

- что сведения о состоянии здоровья надо обновлять один раз в шесть месяцев.

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности