Главная
Клиники
На ВАСИЛЕОСТРОВСКОЙ
На ПЕТРОГРАДСКОЙ
О клинике
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
Санкт-Петербург, Малый проспект, Васильевского острова, 63/14
Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., д.62, лит.А
+7 (812) 333-03-92
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК
Главная
Клиники
На ВАСИЛЕОСТРОВСКОЙ
На ПЕТРОГРАДСКОЙ
О клинике
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
Главная
О клинике
Клиники
На Василеостровской
На Петроградской
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
+7 (812) 333-03-92
Санкт-Петербург,
Каменноостровский пр., д.62, лит.А
Санкт-Петербург, Малый проспект,
Васильевского острова, 63/14
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК
Главная
О клинике
Клиники
На Василеостровской
На Петроградской
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
Анкета первичного пациента
Вы можете сэкономить свое время, заполнив анкету дома.
Администратор распечатает Вашу анкету к Вашему приезду в клинику.
На успешность лечения может оказывать влияние общее состояние здоровья пациента, в том числе имеющиеся у него заболевания. Существует ряд заболеваний и особых состояний организма, которые могут являться противопоказаниями для некоторых медицинских вмешательств.
Вот почему врачу важны сведения о состоянии Вашего здоровья. Они помогут правильно выбрать подходящее Вам лечение, предоставить обоснованные гарантии на выполненные работы. Просим Вас достоверно и внимательно заполнить этот бланк. Вся предоставленная Вами информация является медицинской тайной и не может быть передана третьим лицам.
Пациент
Дата рождения
Сведения о законном представителе Пациента (если Пациенту не исполнилось 18 лет): Законный представитель пациента:
Последнее посещение врача стоматолога:
ПЕРЕНЕСЕННЫЕ И СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ Отвечая на вопросы анкеты, давайте ответ ДА или НЕТ по каждому пункту.
1.Заболевания сердца, пороки сердца, инфаркт миокарда, шунтирование и т.п.
ДА
НЕТ
Если да, то принимаете ли препараты? Указать какие:
2.Наличие кардиостимулятора
ДА
НЕТ
3.Заболевания сосудов (тромбофлебит и т.д.)
ДА
НЕТ
4.Инсульт
ДА
НЕТ
Если да, то указать дату
5.Повышение или понижение артериального давления
ДА
НЕТ
Если да, то какое?
Если да, то принимаете ли препараты для стабилизации АД (указать какие):
6.Заболевания легких (туберкулез, пневмония и т.д.)
ДА
НЕТ
7.Бронхиальная астма
ДА
НЕТ
8.Заболевания желудочно-кишечного тракта (колит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки)
ДА
НЕТ
9.Заболевания печени (гепатит, холецистит, желчекаменная болезнь и т.д.)
ДА
НЕТ
10.Заболевания почек (пиелонефрит, гломерулонефрит)
ДА
НЕТ
11.Заболевания щитовидной, паращитовидной железы, др. желез
ДА
НЕТ
12.Сахарный диабет
ДА
НЕТ
Если да, то указать уровень глюкозы крови
Если да, то принимаете ли препараты? Указать какие:
13.Черепно-мозговые травмы, сотрясения головного мозга, эпилепсия и др.
ДА
НЕТ
Если да, указать год
14.Заболевания центральной и периферической нервной системы, головные боли (в т.ч. беспричинные)
ДА
НЕТ
15.Заболевание крови (анемия и др.)
ДА
НЕТ
16.Нарушение свертываемости крови (склонность к кровотечениям, образованию тромбов)
ДА
НЕТ
17.Принимаете ли препараты, влияющие на свертывание крови?
ДА
НЕТ
Если да, указать какие:
18.Заболевания ЛОР органов (уха, горла, носа) – отит, гайморит
ДА
НЕТ
19.Глаукома (повышение внутриглазного давления)
ДА
НЕТ
20.Заболевание костной системы, суставов
ДА
НЕТ
21.Заболевания кожи (нейродермит, экзема и др.)
ДА
НЕТ
22.Венерические заболевания, Инфекционные заболевания
ДА
НЕТ
23.Проводилось ли исследование на ВИЧ
ДА
НЕТ
Если да, то какой результат
ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЙ
ОТРИЦАТЕЛЬНЫЙ
24.Грибковые заболевания (были, есть)
ДА
НЕТ
25.Была ли длительная необъяснимая лихорадка
ДА
НЕТ
26.Постоянно увеличены лимфатические узлы (железы)
ДА
НЕТ
27.Онкологические заболевания
ДА
НЕТ
28.Отмечалась ли потеря веса в последние 6 месяцев
ДА
НЕТ
29.Проводилась ли лучевая терапия, химиотерапия за последние 10 лет
ДА
НЕТ
30.Являетесь ли Вы донором, проводились ли переливания крови?
ДА
НЕТ
Если, да то когда?
31.Проводились ли хирургические операции за последние 10 лет
ДА
НЕТ
Другие заболевания, не указанные в анкете
32.Ваша работа связана (ранее или сейчас) с вредными факторами: химическими, физическими (излучения, высокое давление, вибрации и т.д.)
ДА
НЕТ
33.Бывает ли головокружение, потеря сознания, одышка при введении анестетиков или др. лекарственных препаратов
ДА
НЕТ
34.Есть ли инвалидность?
ДА
НЕТ
35.Соблюдаете ли Вы особую диету (вегетарианство, веганство и т.п.)?
ДА
НЕТ
36.Проводилось ли ранее лечение под местным/общим обезболиванием?
ДА
НЕТ
Изменялось ли самочувствия на фоне применения местного/общего обезболивания? Если, да, напишите как
АЛЛЕРГИЧЕСКИЕ РЕАКЦИИ:
37. * на местные анестетики
ДА
НЕТ
Если да, указать препарат
38.* на антибиотики
ДА
НЕТ
Если да, указать препарат
39.* на сульфанилимиды
ДА
НЕТ
Если да, указать препарат
40.* на препараты йода
ДА
НЕТ
41* на гормональные препараты
ДА
НЕТ
Если да, указать препарат
42.* на другие лекарственные препараты
ДА
НЕТ
Если да, указать препарат
43.* на пыльцу и растения
ДА
НЕТ
44.* на шерсть животных
ДА
НЕТ
45.* на другие вещества
ДА
НЕТ
46.* на пищевые продукты
ДА
НЕТ
Постоянно или периодически принимаю лекарственные препараты, какие
47.Проводилось ли лечение иных заболеваний за прошедшие дни, недели, месяцы
ДА
НЕТ
48.Состою на учете в лечебном учреждении
ДА
НЕТ
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ
При прохождении стоматологического лечения в прошлом были:
49.- Аллергические реакции
ДА
НЕТ
50.- Продолжительное кровотечение
ДА
НЕТ
51.- Потеря сознания
ДА
НЕТ
52.- Какие-либо другие осложнения во время и после лечения
ДА
НЕТ
СТОМАТОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ 53.Наличие болей и щелканье в нижнечелюстном суставе
ДА
НЕТ
54.Кровоточивость десен при чистке зубов (периодическая, постоянная)
ДА
НЕТ
55.Появление герпеса «простуды» на губах
ДА
НЕТ
Если да, с какой периодичностью
56.Появление трещин губ, заед в уголках рта
ДА
НЕТ
57.Изменилось положение губы (верхней, нижней) или изменилась улыбка
ДА
НЕТ
58.Периодическое появление язв в полости рта
ДА
НЕТ
59.Хотелось бы изменить цвет или форму зубов
ДА
НЕТ
60.Периодическая или постоянная сухость во рту
ДА
НЕТ
61.Чувствую запах изо рта
ДА
НЕТ
62.Вредные привычки (курение, прием алкоголя и наркотических средств)
ДА
НЕТ
ДЛЯ ПАЦИЕНТОК
63.Вы беременны?
ДА
НЕТ
64.Являетесь ли Вы кормящей матерью?
ДА
НЕТ
65.Имеется ли нарушение менструального цикла
ДА
НЕТ
66.Постоянно или периодически принимаете противозачаточные препараты
ДА
НЕТ
Я откровенно и честно ответил(а) на вопросы анкеты. Дополнительно хочу сообщить о состоянии своего здоровья следующее:
Мне известно, что от состояния моего здоровья зависят:
- результаты лечения;
- гарантии на овеществленные результаты предоставленных медицинских услуг.
Я знаю:
- что в случае
приема лекарственных препаратов
, изменениях в состояния моего здоровья, перед посещением стоматолога, мне надо сообщать ему об этом.
- что сведения о состоянии здоровья надо
обновлять один раз в шесть месяцев
.
ОТПРАВИТЬ
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности