Санкт-Петербург, Малый проспект, Васильевского острова, 63/14  

Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., д.62, лит.А     +7 (812) 333-03-92
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК
 +7 (812) 333-03-92

Санкт-Петербург,
Каменноостровский пр., д.62, лит.А

Санкт-Петербург, Малый проспект,
Васильевского острова, 63/14  
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК

Анкета на ребёнка

Вы можете сэкономить свое время, заполнив анкету дома.
Администратор распечатает Вашу анкету к Вашему приезду в клинику.
Приложение № ____ к Договору № ___________ от _____________ (заполняется администратором)

Уважаемые родители!
Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты о состоянии здоровья Вашего ребенка. Предоставленная информация крайне важна для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения. Достоверные сведения о здоровье позволят получить максимально точные рекомендации и добиться наилучших результатов лечения.
Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.

МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ ПАЦИЕНТЕ

(заполняется законным представителем)

1.Как Вы оцениваете состояние здоровья ребенка в настоящее время:
2.Были ли медицинские осложнения во время родов и в послеродовом периоде?
3.Имеется ли у ребенка задержка речевого и/или психо-двигательного развития?
4.Состоял / состоит ли ребенок под наблюдением врача?
5.Обращались ли Вы за медицинской помощью в течение последнего месяца?
6.Частота простудных заболеваний:
Болел / болеет ли ребенок следующими заболеваниями
7.- дет.инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, дифтерия, паротит, коклюш)
8.- аденоидит, отит, синусит (гайморит), ангина, другие ЛОР-заболевания
9.- бронхит, пневмония, плеврит, бронхиальная астма
10.- пороки сердца, аритмии, другие болезни сердца
11.- гепатит (А, В, С), другие болезни печени и желудочно-кишечного тракта
12.- болезни почек и мочевыводящих путей
13.- эндокринные заболевания
14.- черепно-мозговые травмы, обмороки, эпилепсия
15.- прочие заболевания
16.Есть ли склонность к возникновению синяков или к длительным кровотечениям?
17. Принимает ли ребенок лекарства в настоящее время?
18.Были ли аллергические реакции на лекарства, в т.ч. на местные анестетики?
19.Были ли аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую химию, пыльцу растений, шерсть животных и прочее
20.Проводилось ли ранее лечение зубов под общей анестезией (седацией)?
21.Проводились ли ранее операции или исследования под общей анестезией?
22.Были ли у ребенка осложнения, связанные с общей анестезией?
23.Есть ли какие-то особенности развития и поведения ребенка, о которых врачу надо знать?
Я понимаю, что в случае сообщения врачу неверных или неполных сведений я подвергаю ребенка повышенному риску. Я осознаю, что сведения о состоянии здоровья ребенка необходимо обновлять не реже одного раза в 6 месяцев.
Законный представитель несовершеннолетнего пациента
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c политикой конфиденциальности