Главная
Клиники
На ВАСИЛЕОСТРОВСКОЙ
На ПЕТРОГРАДСКОЙ
О клинике
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
Санкт-Петербург, Малый проспект, Васильевского острова, 63/14
Санкт-Петербург, Каменноостровский пр., д.62, лит.А
+7 (812) 333-03-92
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК
Главная
Клиники
На ВАСИЛЕОСТРОВСКОЙ
На ПЕТРОГРАДСКОЙ
О клинике
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
Главная
О клинике
Клиники
На Василеостровской
На Петроградской
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
+7 (812) 333-03-92
Санкт-Петербург,
Каменноостровский пр., д.62, лит.А
Санкт-Петербург, Малый проспект,
Васильевского острова, 63/14
ЗАКАЗАТЬ ЗВОНОК
Главная
О клинике
Клиники
На Василеостровской
На Петроградской
Наша команда
Услуги и цены
Отзывы
Контакты
Правовая информация
Анкета на ребёнка
Вы можете сэкономить свое время, заполнив анкету дома.
Администратор распечатает Вашу анкету к Вашему приезду в клинику.
Приложение № ____ к Договору № ___________ от _____________ (заполняется администратором)
Уважаемые родители!
Просим Вас уделить время для заполнения данной анкеты о состоянии здоровья Вашего ребенка. Предоставленная информация крайне важна для обеспечения эффективного и безопасного стоматологического лечения. Достоверные сведения о здоровье позволят получить максимально точные рекомендации и добиться наилучших результатов лечения.
Сообщенные Вами данные составляют врачебную тайну и не будут доступны посторонним лицам.
МЕДИЦИНСКИЕ СВЕДЕНИЯ О НЕСОВЕРШЕННОЛЕТНЕМ ПАЦИЕНТЕ
(заполняется законным представителем)
Пациент
Возраст (лет, мес)
Сведения о законном представителе Пациента (если Пациенту не исполнилось 18 лет): Законный представитель пациента:
Вес
Рост
1.Как Вы оцениваете состояние здоровья ребенка в настоящее время:
полностью здоров(а)
имеет незначительные проблемы со здоровьем
имеет заболевания, которые существенно влияют на здоровья
2.Были ли медицинские осложнения во время родов и в послеродовом периоде?
ДА
НЕТ
Если да, какие
3.Имеется ли у ребенка задержка речевого и/или психо-двигательного развития?
ДА
НЕТ
Если да, Неврологический / психиатрический? Какой диагноз?
4.Состоял / состоит ли ребенок под наблюдением врача?
ДА
НЕТ
Если да, какого профиля?
5.Обращались ли Вы за медицинской помощью в течение последнего месяца?
ДА
НЕТ
Если да, по поводу чего?
6.Частота простудных заболеваний:
0-2 раза в год
3-4 раза в год
более 4 раз в год
Болел / болеет ли ребенок следующими заболеваниями
7.- дет.инфекции (ветряная оспа, корь, краснуха, скарлатина, дифтерия, паротит, коклюш)
ДА
НЕТ
8.- аденоидит, отит, синусит (гайморит), ангина, другие ЛОР-заболевания
ДА
НЕТ
9.- бронхит, пневмония, плеврит, бронхиальная астма
ДА
НЕТ
10.- пороки сердца, аритмии, другие болезни сердца
ДА
НЕТ
11.- гепатит (А, В, С), другие болезни печени и желудочно-кишечного тракта
ДА
НЕТ
12.- болезни почек и мочевыводящих путей
ДА
НЕТ
13.- эндокринные заболевания
ДА
НЕТ
14.- черепно-мозговые травмы, обмороки, эпилепсия
ДА
НЕТ
15.- прочие заболевания
ДА
НЕТ
16.Есть ли склонность к возникновению синяков или к длительным кровотечениям?
ДА
НЕТ
17. Принимает ли ребенок лекарства в настоящее время?
ДА
НЕТ
Если да, какие?
Добавьте, что считаете нужным
18.Были ли аллергические реакции на лекарства, в т.ч. на местные анестетики?
ДА
НЕТ
Если да, на какие?
19.Были ли аллергические реакции на пищевые продукты, бытовую химию, пыльцу растений, шерсть животных и прочее
ДА
НЕТ
20.Проводилось ли ранее лечение зубов под общей анестезией (седацией)?
ДА
НЕТ
21.Проводились ли ранее операции или исследования под общей анестезией?
ДА
НЕТ
Если да, какие и когда?
22.Были ли у ребенка осложнения, связанные с общей анестезией?
ДА
НЕТ
23.Есть ли какие-то особенности развития и поведения ребенка, о которых врачу надо знать?
ДА
НЕТ
Если да, то какие?
Я понимаю, что в случае сообщения врачу неверных или неполных сведений я подвергаю ребенка повышенному риску. Я осознаю, что сведения о состоянии здоровья ребенка необходимо обновлять не реже одного раза в 6 месяцев.
Законный представитель несовершеннолетнего пациента
ОТПРАВИТЬ
Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных и соглашаетесь c
политикой конфиденциальности